Je wilt de contributie via incasso te laten plaatsvinden.
Daarvoor hebben wij een formele incasso machtiging nodig.
Als je onderstaande gegevens invult is dat in orde. Een handtekening is dan niet nodig.

==========
Doorlopende machtiging (S€PA)
IBAN NL70INGB0000375702 tnv Gouden Kruisdragers Vierdaagse
Vereniging Gouden Kruisdragers Vierdaagse,
Karstraat 18A, 6665LD Driel

Incassant-ID = NL11ZZZ401450240000
Mandaat Kenmerk = lidmaatschapsnummer-datum

Door inzending van dit bericht geef ik toestemming aan Vereniging Gouden Kruisdragers Vierdaagse om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag van mijn rekening af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie 
en mijn bank om doorlopend een bedrag van mijn rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Vereniging Gouden Kruisdragers Vierdaagse.
Als ik het niet eens ben met deze afschrijving kan ik deze laten terugboeken (Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden).

Alle velden * zijn verplicht

Naam *

E-mailadres *

Straat *

Postcode *

IBAN *

Lidmaatschapsnummer *

Plaats *

Datum *

==========

Om te voorkomen dat dit formulier automatisch door een script wordt ingevuld, staat in dit plaatje een woord. Voer ter controle het woord in.